Приложение N 3. Образец заполнения Заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное срочное пользование под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения
Заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное срочное пользование под существующими объектами недвижимости"

Администрация муниципального образования "Краснознаменский городской

                                                              округ"

Заявление

Муниципальное казенное предприятие "Коммунальник"
(полное фирменное наименование юридического лица)
ОГРН		1103920000000							ИНН		390600000000
место нахождения организации:
г. Светлый, ул. Советская, 47
в лице			Иванова Ивана Ивановича
			(Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон				8-911-111-11-11			,	действующий (ая) от имени юридического лица
		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	Х	на основании доверенности				б/н от 14.11.2012
										(указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить земельный участок:

	Х	в постоянное (бессрочное) пользование
		в собственность бесплатно
		в безвозмездное срочное пользование

под

                существующее административное здание

                       (наименование объекта)

на  земельном  участке,  расположенном по адресу: г. Краснознаменск,

ул. Советская, 47___________________________________________________

                        (адрес земельного участка)

с кадастровым номером ___39:00:00 00 00:0000_______________________.

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации  муниципального  образования  "Светловский   городской

округ" или подведомственных им муниципальных организациях:

договор		о закреплении муниципального недвижимого имущества за МКУ "Коммунальник"
на праве оперативного управления N 11-в от 10.01.2012
(указать наименование договора, его номер и дату),
Сведения, указанные в уведомлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к уведомлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме заявления получил (а). " " 20 г. " " ч. " " мин.
Ответ прошу:
	направить почтовым отправлением по адресу_______________________________________________
			(указать адрес)
	выдать при личном обращении

	направить по адресу электронной почты___________________________________________________
				(указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
(подпись заявителя)			(фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________