Приложение N 1. Заявление о предоставлении в собственность бесплатно (или в безвозмездное срочное пользование) земельного участка (образец заполнения)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Администрации муниципального образования "Краснознаменский городской

                                                              округ"

Образец заполнения

Заявление

Я,

Иванов Иван Иванович,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

января 1995

г.

УФМС России по Калининградской обл., СГО,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

г. Краснознаменск, ул. Гагарина, д. 5, кв. 1

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

110203,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г._____________________________________,

без доверенности

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющий (ая) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

января 1995

г.

УФМС России по Калининградской обл., СГО,

(когда выдан)

(кем выдан)

Прошу предоставить в собственность бесплатно (или в безвозмездное срочное пользование) земельный участок

: п. Взморье, ул. Мира, 4

(адрес земельного участка)

кадастровый номер

39:18:090015:77

Основание предоставления без проведения торгов

п. 4 ст. 3 Федерального закона от 25.10.2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" (или пп. 8 п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

цель использования земельного участка

для эксплуатации жилого дома

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

от 30.05.2015 N 111

Результат (промежуточный результат) предоставления муниципальной услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_______________________________________________

(указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения, указанные в уведомлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к уведомлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме заявления получил (а). " " 20 г. " " ч. " " мин.

Вход. N _________, дата _________________

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)