Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности на новый срок Образец заполнения запроса (для физического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец
заполнения запроса (для физического лица)

                                    Главе муниципального образования

                                  "Краснознаменский городской округ"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по заключению договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности на новый срок

Я, ____________________Иванов Иван Иванович, _______________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии 00 00 N 000000 код подразделения 000-000,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001___ г. ОВД Московского района г. Калининграда,

           (когда выдан)                 (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу      г. Калининград, ул. Дзержинского, 10

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________, контактный телефон 8-911-111-11-11__________,

действующий (ая) по доверенности от "__" _______ 20____ г. _________

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

             (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  заключить   договор    аренды   нежилые   здания,   помещения

муниципальной собственности МО "Краснознаменский городской округ" на

новый срок и расположенные по адресу:

_______________г. Краснознаменск, ул. Советская, дом 23а____________

                         (указать адрес, этаж)

сроком ______________до одного года___________ для использования под

                      (указать период)

______________________________магазин_______________________________

                    (указать наименование объекта)

Сведения,  необходимые  для   предоставления  муниципальной  услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им   организациях,  участвующих в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.    Документы  (копии

документов),  приложенные  к  запросу,  соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  запроса  эти  документы  действительны  и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" ____________ 20__ г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________________
		(указать адрес)
Х	выдать при личном обращении ____________________________________________________________

______Иванов_______________ __________________________________И.И.__

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата _____________