Приложение N 1. Образец заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для ведения огородничества без проведения торгов "

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    Главе муниципального образования

                                  "Краснознаменский городской округ"

Образец заполнения

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка для ведения огородничества без проведения торгов "

Заявление

Я,

Иванов Иван Иванович,

(полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

января 1995

г.

УФМС России по Калининградской обл., СГО,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

г. Краснознаменск, ул. Гагарина, д. 5

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

110203,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________________________,__________ без доверенности

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего (ей) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

января 1995

г.

УФМС России по Калининградской обл., СГО,

(когда выдан)

(кем выдан)

Прошу предоставить в аренду земельный участок

: г. Краснознаменск, ул. Майская, 4

(адрес земельного участка)

кадастровый номер 39:06:__________: ___

Основание предоставления без проведения торгов

п. 4 ст. 3 Федерального закона от 25.10.2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" (или пп. 8 п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

цель использования земельного участка

для огородничества

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался и его границы уточнялись на основании данного решения)

от 30.05.2015 N 111

Результат  (промежуточный  результат)  предоставления  муниципальной

услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________

                                               (указать адрес)

выдать при личном обращении

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны.  Документы (копии

документов),  приложенные  к уведомлению, соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

предоставления  заявления  эти  документы  действительны  и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил (а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Вход. N_________, дата _________________

_________________________ __________________________________________

  (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)