Приложение N 5. Образец заполнения заявления

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                        Администрация муниципального

                      образования "Краснознаменский городской округ"

Образец заполнения

Заявление

Я,

Борисов Борис Борисович,

(полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

мая 1995

г.

УФМС России по Калининградской обл., СГО,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

г. Краснознаменск, ул. Советская, д. 2, кв. 2

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

112233,

действующий (ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________________________,__________ без доверенности

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

уведомляю о подписании договора N

000250

.

Прилагаю все экземпляры договора

Приложение: договор N

000250

в

3 экземплярах

_________________________ __________________________________________

  (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________