Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                   Главе муниципального образования

                                  "Краснознаменский городской округ"

                                   _________________________________

                                 Ф.И.О. субъекта персональных данных

                                   _________________________________

                                   адрес регистрации

                                   _________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность,

                                  __________________________________

                                       серия, номер, кем, когда

                                           выдан документ

Согласие на обработку персональных данных

1. Я, _____________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе в целях получения земельного участка, образованного из земельного участка, предоставленного для комплексного освоения, даю согласие администрации МО "Светловский городской округ" на обработку следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- адрес регистрации по месту жительства;

- контактный телефон;

- серия и номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе.

2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю свое согласие:

- сбор, систематизация, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передача, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации или без использования таковых в целях заключения соглашения о сервитуте;

- обработка моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные регламентирующими документами.

3. Настоящее согласие действует в течение всего срока, необходимого для предоставления в собственность земельного участка, с момента подачи заявления.

4. Настоящее согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления.

5. Достоверность и полноту сведений, предоставленных в документах, подтверждаю.

"____" ___________ 20___ г. ___________ _________________________

                             (подпись)      (фамилия, инициалы)