Приложение N 3. Форма заявления (для перечисления денежного вознаграждения к Почётной грамоте Совета депутатов муниципального образования "Гвардейский городской округ")

Приложение N 3
к Положению о Почётной
грамоте Совета депутатов
муниципального образования
"Гвардейский городской округ"

Форма заявления
(для перечисления денежного вознаграждения к Почётной грамоте Совета депутатов муниципального образования "Гвардейский городской округ")

                           Главе муниципального образования

                           "Гвардейский городской округ"

                           ______________________/Фамилия, инициалы/

                           от ______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                           _________________________________________

                           (адрес места жительства, индекс, телефон)

Заявление

Прошу  выплатить  единовременное  денежное вознаграждение к Почётной

грамоте  Совета  депутатов  муниципального  образования "Гвардейский

городской округ" перечислением на банковский счет по реквизитам:

Ф.И.О. получателя __________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

Счет получателя ____________________________________________________

                                (номер счета получателя)

БИК ________________________________________________________________

                                   (банка получателя)

Копию  сберегательной  книжки/Справку о реквизитах банковского счета

для перечисления выплаты и копию паспорта прилагаю.

___________________________________    _____________________________

   (Фамилия, инициалы заявителя)              (дата, подпись)