Приложение

Приложение
к Указу Губернатора
Калининградской области
от 2 ноября 2016 г. N 128

Форма

____________________________

  (отметка об ознакомлении)

                                               Губернатору

                                          Калининградской области

                                      от ___________________________

                                      ______________________________

                                      (Ф.И.О., замещаемая должность)

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю  о  возникновении  у  меня  личной  заинтересованности   при

исполнении  должностных  обязанностей,  которая  приводит  или может

привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства,    являющиеся    основанием   возникновения   личной

заинтересованности: ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Должностные  обязанности,  на  исполнение  которых  влияет или может

повлиять личная заинтересованность: ________________________________

____________________________________________________________________

Предлагаемые  меры  по  предотвращению  или урегулированию конфликта

интересов: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Намереваюсь  (не  намереваюсь)  лично  присутствовать  на  заседании

комиссии  по  координации  работы  по  противодействию  коррупции  в

Калининградской области (нужное подчеркнуть).

"____" ______________ 20____ г.
		(подпись лица, направляющего уведомление)		(расшифровка подписи)