Приложение N 4. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Гурьевского городского округа Калининградской области от 14 сентября 2017 г. N 4324 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                       Главе администрации

                                       Гурьевского городского округа

                                       Подольскому С.С.

                                       от __________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       Проживающего по адресу

                                      (фактическое место проживания):

                                       индекс ______________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       Паспорт серия ____ номер ____

                                       Выдан _______________________

                                       _____________________________

                                       Дата выдачи _________________

                                       Номер телефона ______________

Заявление

о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Прошу присвоить адрес ______________________________________________

                            (наименование объекта недвижимости)

с кадастровым номером ______________________________________________

в связи с __________________________________________________________

расположенному по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

Я, _____________ даю своё согласие на обработку персональных данных.

"___"______________ 201____ г.

___________________

    (подпись)