Приложение N 4. Решение об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 4
к административному регламенту

Форма решения
об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                         (Ф.И.О., адрес заявителя (представителя)

                                        заявителя)

                       _____________________________________________

                       (регистрационный номер заявления о присвоении

                         объекту адресации адреса или аннулировании

                                        его адреса)

Решение
об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
от "___"______________20____ г. N ________

(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации)
сообщает, что
(Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер и дата выдачи документа, подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического лица; полное наименование, ИНН, КПП (для российского юридического лица), страна, дата и номер регистрации (для иностранного юридического лица), почтовый адрес - для юридического лица)
на основании Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221, отказано в присвоении (аннулировании) адреса следующему
(нужное подчеркнуть)
объекту адресации
(вид и наименование объекта адресации, описание местонахождения объекта адресации в случае обращения заявителя о присвоении объекту адресации адреса, адрес объекта адресации в случае обращения заявителя об аннулировании его адреса)
в связи с
(основание отказа)
Уполномоченное лицо органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации
(должность, Ф.И.О.)			(подпись)
			М.П.