Приложение N 2. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи (примерная форма)

Приложение N 2
к Административному регламенту

(примерная форма)

                                                                     В комитет по социальной политике

                                                                     ________________________________

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

                               "спортивный судья второй категории"

                     (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

12

03

2013

Фото 3 на 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Спортивный судья третьей категории

25.02.-15.05.2015 г.

Чемпионат Калининградской области по волейболу

Региональный

1-й судья/хорошо

Фамилия

Иванов

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

29.05-13.09.2015 г.

Первенство Калининградской области по волейболу

Региональный

1-й судья/хорошо

Имя

Иван

15-23.10.2015 г.

Международный турнир по волейболу

Международный

1-й судья/хорошо

Отчество (при наличии)

Иванович

12

03

2013

13.01-15.04.2016 г.

Чемпионат Калининградской области по волейболу

Региональный

1-й судья/хорошо

Дата рождения (число, месяц, год)

29

03

1984

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Волейбол

25.04-16.05.2016 г.

Всероссийский турнир по волейболу

Всероссийский

1-й судья/хорошо

Субъект Российской Федерации

Калининградская область

Номер-код вида спорта

012 000 26 11 Я

1.06.-7.06.2016 г.

Мировая лига по волейболу

Международный

1-й судья/хорошо

Адрес (место жительства)

г. Калининград, Литовский вал, 66-19

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

КРОО "Федерация волейбола", 236009, г. Калининград, ул. Сергеева, 2

15.07-23.07.2016 г.

Всероссийский турнир по волейболу

Всероссийский

1-й судья/хорошо

Место работы (учебы), должность

БФУ им. Канта, аспирант

3.08.-9.08.2016 г.

Мировая лига по волейболу

Международный

1-й судья/хорошо

Образование

Высшее

Спортивное звание (при наличии)

нет

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

Квалификационный зачет

22

10

15

Хорошо

2

Наименование региональной спортивной федерации

Директор

С.С. Козлов

Должность

Фамилия, инициалы

Подпись _______________________________________

Дата ___________25.11.2016__________________________

(число, месяц, год)

М.П. (при наличии)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу___________________________

(указать адрес)

V

выдать при личном обращении

направить посредством электронной почты по адресу ___________________

(указать адрес)

Организация, представляющая к присвоению

КРОО "Федерация волейбола"

м.п. Должность директор Подпись__________________________ (С.С. Козлов)

ф.и.о.

Дата______25.11.2016_________________________