Приложение N 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                     В комитет по социальной политике

                                                                     ________________________________

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

                    _____________________________________________________________

                      (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фото 3 на 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вида спорта

Адрес (место жительства)

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

нет

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

Квалификационный зачет

2

Наименование региональной спортивной федерации

Должность

Фамилия, инициалы

Подпись _______________________________________

Дата __________________________________________

(число, месяц, год)

М.П. (при наличии)

Ответ прошу:
		направить почтовым отправлением по адресу___________________________________
				(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить посредством электронной почты по адресу ____________________________
			(указать адрес)
Организация, представляющая к присвоению м.п. Должность Подпись__________________________ (________________________________)
ф.и.о.
Дата_________________________________