Приложение 1. Формы заявлений о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

1. Образец запроса на получение архивных копий и архивных выписок для граждан (физических лиц)

                                    В архивный отдел администрации

                                  МО "Полесский муниципальный район"

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                           (ф.и.о. полностью)

                                  Прописан: ________________________

                                  __________________________________

Заявление

Прошу выдать мне ___________________________________________________

                             (копию, выписку)

____________________________________________________________________

          (решения, постановления, распоряжения, протокола)

Какой организацией издан документ: _________________________________

                   (название соответствующей администрации,

____________________________________________________________________

         исполкома, сельского Совета, колхоза, совхоза и т.д.)

Номер  и  дата  документа  (решения, распоряжения, протокола и т.д.):

N ______________________ от "_____" ________________ ____________ г.

Содержание документа: ______________________________________________

                                       о чем?

____________________________________________________________________

Копия (выписка) необходима для предоставления в: ___________________

Кол-во экземпляров копии: ____________.

Дата: "____" _____________ 2012 г. Подпись: ________________________

2. Образец запроса на получение архивных копий и архивных выписок для организаций (юридических лиц)

Запрос оформляется на фирменном     В архивный отдел администрации

бланке  организации с указанием   МО "Полесский муниципальный район"

исх. N письма и даты.

Просим выдать ______________________________________________________

                              (копию, выписку)

____________________________________________________________________

           (решения, постановления, распоряжения, протокола)

Какой организацией издан документ: _________________________________

                            (название соответствующей администрации,

исполкома, сельского Совета, колхоза, совхоза и т.д.)

Номер  и  дата  документа  (решения, распоряжения, протокола и т.д.):

N ______________________ от "_____" ________________ ____________ г.

Содержание документа: ______________________________________________

                                      о чем?

____________________________________________________________________

Копия (выписка) необходима для предоставления в: ___________________

Кол-во экземпляров копии: ____________.

Должность руководителя          подпись        Расшифровка подписи

    печать

____________________________________________________________________

Запрос необходимо завизировать у управляющего делами администрации!

____________________________________________________________________

3. Образец запроса на получение справок о стаже, о заработной плате

Анкета-заявление
для наведения архивной справки по документам Полесского муниципального архива

1. Фамилия _________________________________________________________

2. Имя _____________________________________________________________

3. Отчество: _______________________________________________________

4. Дата и место рождения ___________________________________________

Прописан: __________________________________________________________

5. Контактный телефон: _____________________________________________

6. О чем запрашивается справка:       - о трудовом стаже

      (нужное подчеркнуть)            - о заработной плате

7. Точное название запрашиваемого места работы: ____________________

                                              (как в трудовой книжке)

6. Начало работы в данной организации:

                                Приказ N ___ от "___" ______ ____ г.

7. Конец работы в данной организации:

                                Приказ N ___ от "___" ______ ____ г.

8. За какой период требуется справка:   с 19____ года по 19___ год.

9. Должность в запрашиваемый период: _______________________________

10. Если в запрашиваемый период у женщины

была другая фамилия, указать какая: ________________________________

11. Указать периоды нахождения:

- женщины - в декретном отпуске: ___________________________________

- мужчины - службы в армии: ________________________________________

Дата заполнения анкеты:           "____" _________________ 2012 года

                                  Подпись: _________________________