Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Предоставление социального обслуживания
в стационарной форме включая оказание социально-
бытовых услуг, социально-медицинских услуг,
социально-психологических услуг, социально-
педагогических услуг, социально-трудовых услуг,
социально-правовых услуг, услуг в целях повышения
коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения
жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов"

                              ______________________________________

                         (наименование поставщика социальных услуг),

                              от __________________________________,

                                        (Ф.И. О. заявителя)

                              _________________, __________________,

                               (дата рождения    (СНИЛС гражданина)

                              _____________________________________,

                                      (реквизиты документа,

                                    удостоверяющего личность)

                              ______________________________________

                                  (гражданство, сведения о месте

                                   проживания (пребывания) в РФ

                              _____________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                              от ___________________________________

                                (Ф.И.О. представителя,представляющего

                                         интересы гражданина)

                              ______________________________________

                                        реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                              ______________________________________

                                       адрес места жительства

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу  предоставить  мне  социальные   услуги   в   соответствии   с

индивидуальной программой от "____"_____________________20_____года.

Условия проживания и состав семьи: _________________________________

           (указываются условия проживания и состав семьи)

____________________________________________________________________

__________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку  персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

______________________.

(согласен/ не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

     (подпись)          (Ф.И.О.)         дата заполнения заявления