Приложение N 2. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления
срочных социальных услуг
в полустационарной форме

Акт

о предоставлении срочных социальных услуг

                                      "____"_________________20___г.

____________________________________________________________________

              (наименование поставщика социальных услуг)

в лице ____________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующей на основании __________________________________________,

                                  (наименование документа)

именуемый  в  дальнейшем  "Поставщик  социальных  услуг",  с   одной

стороны,

___________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. гражданина)

именуемый  в  дальнейшем  "Получатель  социальных  услуг",  с другой

стороны  составили  настоящий  акт  о том, что Получателю социальных

услуг предоставлены следующие социальные услуги:

1) Вид предоставленной срочной социальной услуги ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2) Сроки предоставления срочной социальной услуги __________________

3) Дата предоставления срочной социальной услуги ___________________

4) Условия предоставления срочной социальной услуги ________________

____________________________________________________________________

Вышеперечисленные  срочные  социальные услуги предоставлены в полном

объеме.

Предоставленной социальной услугой:

удовлетворен.

не удовлетворен.

Получатель социальных услуг _____________________________________ _____________________________________ ____________/ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.)	Поставщик социальных услуг ______________________________________ ______________________________________ _____________/ _______________________/ (подпись) (должность, Ф.И.О.)
	М.П.