Приложение N 3. Заявление о предоставлении срочных услуг

Приложение N 3
к Порядку предоставления срочных
услуг в полустационарной форме

                                    ________________________________

                                       (наименование поставщика

                                          социальных услуг),

                                    ________________________________

                                       в который предоставляется

                                              заявление)

                                    от ____________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) гражданина)

                                    _______________, ______________,

                                     (дата рождения,     (СНИЛС

                                       гражданина при его наличии

                                            в текущий момент)

                                    _______________________________,

                                          (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                    ________________________________

                                     (гражданство, сведения о месте

                                         проживания (пребывания)

                                    _______________________________,

                                        на территории Российской

                                               Федерации)

                                    _______________________________,

                                       (контактный телефон, e-mail

                                             (при наличии))

                                    от <1> _________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) представителя,

                                 представляющего интересы гражданина)

                                    ________________________________

                                           реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                    ________________________________

                                        представителя, реквизиты

                                       документа, подтверждающего

                                    ________________________________

                                      личность представителя, адрес

                                             места жительства

Заявление

о предоставлении срочных услуг

Прошу предоставить мне срочные услуги

Условия проживания и состав семьи: _________________________________

___________________________________________________________________.

           (указываются условия проживания и состав семьи)

Декларирую свои доходы:_____________________________________________

____________________________________________________________________

Обстоятельства обращения:___________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку  персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг:

______________________.

(согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "__" ___________________ г.

     (подпись)          (Ф.И.О.)        дата заполнения заявления