Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение 2
к Порядку предоставления социальной
услуги "Социально-бытовые услуги"
в полустационарной форме

                ____________________________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг), в который

                ____________________________________________________

                             предоставляется заявление)

                от ________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                _________________________, ________________________,

                (дата рождения гражданина)    (СНИЛС гражданина)

                ___________________________________________________,

                   (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                ____________________________________________________

              (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                ___________________________________________________,

                         на территории Российской Федерации)

                ___________________________________________________,

                      (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                ___________________________________________________.

                от <1> _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество представителя,

                           представляющего интересы гражданина,

                ____________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего

                              полномочия представителя,

                ____________________________________________________

                        реквизиты документа, подтверждающего

                              личность представителя,

                ____________________________________________________

                                адрес места жительства

                ____________________________________________________

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне  социальные  услуги  в   соответствии   с

индивидуальной программой от "____"____________________20_____года.

Условия проживания и состав семьи:

(указываются условия проживания и состав семьи)

Состав семьи _______________________________________________________

___________________________________________________________________.

Условия проживания__________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных  данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

______________________________.

   (согласен / не согласен)

______________ (__________________) "___" ________________ 20____г.

   (подпись)        (Ф.И.О.)           дата заполнения заявления