Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальной
услуги "Социально-бытовые услуги" на дому

                       _____________________________________________

                        (наименование поставщика социальных услуг),

                                         в который

                       _____________________________________________

                                  предоставляется заявление)

                       от _________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       гражданина)

                       ________________________, __________________,

                      (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                       ____________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                       _____________________________________________

                               (гражданство, сведения о месте

                                   проживания (пребывания)

                       ____________________________________________,

                           на территории Российской Федерации)

                       ____________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                       ____________________________________________.

                       от <1> ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество представителя,

                               представляющего интересы гражданина,

                       _____________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя,

                       _____________________________________________

                            реквизиты документа, подтверждающего

                                  личность представителя,

                       _____________________________________________

                                  адрес места жительства

                       _____________________________________________

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  соответствии  с

индивидуальной программой от "____"____________________20_____года.

Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                     (указываются условия проживания и состав семьи)

Состав семьи_______________________________________________________.

Условия проживания__________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля 2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

______________________________.

  (согласен / не согласен)

_______________ (________________) "___" __________________ 20____г.

   (подпись)         (Ф.И.О.)          дата заполнения заявления