Приложение N 3. Заявление о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной
услуги "Срочные социальные услуги"
в форме на дому

                       _____________________________________________

                        (наименование поставщика социальных услуг),

                                         в который

                       _____________________________________________

                                 предоставляется заявление)

                       от _________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                       ______________________, ____________________,

                     (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                       ____________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                       _____________________________________________

                         (гражданство, сведения о месте проживания

                                        (пребывания)

                       ____________________________________________,

                             на территории Российской Федерации)

                       ____________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                       ____________________________________________.

                       от <1> ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество представителя,

                               представляющего интересы гражданина,

                       _____________________________________________

                            реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя,

                       _____________________________________________

                           реквизиты документа, подтверждающего

                                  личность представителя,

                       _____________________________________________

                                   адрес места жительства

                       _____________________________________________

Заявление

о предоставлении срочных социальных услуг

Прошу предоставить мне срочные социальные услуги ___________________

___________________________________________________________________.

Условия проживания и состав семьи:

(указываются условия проживания и состав семьи)

Состав семьи________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Условия проживания__________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

______________________________.

   (согласен / не согласен)

______________ (_________________) "___" __________________ 20____г.

   (подпись)        (Ф.И.О.)           дата заполнения заявления