Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

                                                 Главе администрации

                                       МО "Славский городской округ"

                                                      Панфилову К.Б.

                                    от______________________________

                                       (Ф.И.О. должность заявителя,

                                    ________________________________

                                    наименование организации, адрес)

Заявление

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (характер и вид выполняемых работ)

место проведения работ______________________________________________

на  основании согласованной со всеми заинтересованными организациями

проектно-технической и сметной документации.

Сроки проведения работ:

Начало работ                      "____" __________________ 201__ г.

Восстановление благоустройства

во временном варианте              "____" _________________ 201__ г.

Восстановление благоустройства

в полном объеме                    "____" _________________ 201__ г.

При проведении работ будут нарушены элементы благоустройства территории:

элемент благоустройства	площадь, м2	элемент благоустройства	Площадь, количество
проезжая часть дороги		бордюрный камень
парковочный карман		газон
внутридворовый проезд		МАФ, в т.ч. ограждения
пешеходный тротуар		пустырь
а/бетонная площадка		зеленые насаждения
отмостка

Работы выполняются _________________________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование организации-подрядчика, адрес, телефон)

Ответственным за выполнение работ назначен__________________________

____________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., телефон)

Гарантирую   обеспеченность   техникой   и  рабочей  силой,  наличие

необходимых материалов.

За   невыполнение   данных   обязательств   несу  ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

Ответ на моё заявление прошу представить:

- почтой

- электронной почтой

- получу лично

М.П. ________________________         ______________________________

         (дата, подпись)                   (Ф.И.О. заявителя)

     ________________________         ______________________________

         (дата, подпись)                 (Ф.И.О. ответственного)