Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по подготовке выписки из решения (постановления) исполнительного органа местного самоуправления о предоставлении земельного участка гражданину - члену садоводческого товарищества

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов администрации городского округа

                        "Город Калининград"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по подготовке выписки из решения (постановления) исполнительного органа местного самоуправления о предоставлении земельного участка гражданину - члену садоводческого товарищества

Запрос

Я, Петров Иван Васильевич, _________________________________________

      (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается

                         при наличии), заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 2701 N 239 856  код  подразделения 329-009,

____________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан: "15" сентября 1993 г.  Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                                           Центр-го р-на,

                                        (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Пушкарёва, д. 239 кв. 59

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________, контактный телефон 8- (4012)-123456,

действующий(ая) по доверенности от "___" ______ 20___ г. ___________

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

от имени ___________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                              заявителя)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу   предоставить   мне   выписку   из   решения   (постановления)

исполнительного  органа  местного  самоуправления  о  предоставлении

земельного участка

______________________ Петрову Ивану Васильевичу ___________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

          гражданина - члена садоводческого товарищества)

"___Василек_______", район расположения _______Ленинградский________,

(наименование садоводческого товарищества)

улица ___________Клубничная__________, участок N ________25_________.

Сведения,  указанные  в   запросе,  достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к   запросу,   соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством РФ, на момент представления запроса

эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные   сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"15" сентября 20 "11" г. "12" ч. "35" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу ___________________ (указать адрес)
V	выдать при личном обращении

Я, получатель  муниципальной  услуги  принимаю  на себя весь и любой

риск  использования  электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения,    вызванной    сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования,  используемого  для  передачи   электронных  сообщений,

и/или  каналов  электронной  передачи  данных,   не   зависящих   от

администрации.  Соглашаюсь,  что  должным  доказательством  факта  и

даты  при  предоставлении  информации  посредством электронной почты

является    электронная   копия   отправленного    сообщения   и/или

электронные  записи  в  журналах  действий  программного обеспечения.

Соглашаюсь,  что   на   предоставленный   администрации   в   рамках

предоставления  муниципальной  услуги  адрес  электронной  почты  по

усмотрению  администрации  может  быть   направлена   дополнительная

информация.

________________________________________И.В. Петров_________________

    (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N 3-70-0000, дата 15.09.2011