Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерный бланк запроса

(для физического лица)

                                   Заместителю  главы  администрации,

                                   председателю комитета архитектуры

                                       и строительства администрации

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению заключения о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений на территории городского округа "Город Калининград"

Я, _________________________________________________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N ______ код подразделения ________,

____________________________________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ г. __________________________________________,

         (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________, контактный телефон _____________________,

действующий(ая)  по  доверенности  от "___" __________ 20___ г. ____,

____________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________,

              (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу  предоставить заключение о соответствии проектной документации

на объект

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указать тип, наименование и местонахождение объекта)

сводному  плану  подземных  коммуникаций  и сооружений на территории

городского округа "Город Калининград".

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им   организаций,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения,  указанные  в  запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления  запроса  эти  документы  действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"___" ________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Ответ прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
		направить в виде электронного документа по адресу электронной почты:
		(указать адрес электронной почты)
		выдать при личном обращении

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N ______________, дата _________