Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе, детей-инвалидов, гражданам, частично утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности)

Приложение N 1
к Порядку предоставления
социальной услуги

Форма заявления о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе, детей-инвалидов, гражданам, частично утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности)

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                         (наименование поставщика социальных услуг),

                      ______________________________________________

                                в который предоставляется заявление)

                   от _____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          гражданина, представителя)

                      _______________________, ____________________,

                      (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                      _____________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                           (гражданство, сведения о месте проживания

                                                        (пребывания)

                      _____________________________________________,

                                  на территории Российской Федерации

                      _____________________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                      ______________________________________________

                      реквизиты документа подтверждающего полномочия

                      ______________________________________________

                                 представителя, реквизиты документа,

                                                     подтверждающего

                      ______________________________________________

                      личность представителя, адрес места жительства

заявление

Прошу предоставить _________________________________________________

                         (ФИО получателя социальной услуги)

социальную   услугу   "Предоставление   социального  обслуживания  в

стационарной  форме"  (включая  оказание  социально-бытовых   услуг,

социально-медицинских    услуг,    социально-психологических  услуг,

социально-педагогических  услуг,  социально-трудовых  услуг, услуг в

целях  повышения  коммуникативного потенциала получателей социальных

услуг,   имеющих   ограничения   жизнедеятельности,  в  том   числе,

детей-инвалидов,  гражданам,  частично  утратившим  способность  или

возможность     осуществлять     самообслуживание,    самостоятельно

передвигаться,  обеспечивать  основные  жизненные потребности в силу

заболевания,   травмы,   возраста   или   наличия   инвалидности)  в

соответствии с индивидуальной программой от "___" _________20___года

N _______.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных"   для   включения  в  реестр  получателей  социальных  услуг

согласен.

Прилагаю следующие документы:

       _________________                     __________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

"__" ___________________ г. дата заполнения заявления