Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме"

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги

Форма заявления

о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, гражданам, полностью утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности)

                   _________________________________________________

                       (наименование поставщика социальных услуг,

                   _________________________________________________

                           в который предоставляется заявление)

                   от _____________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

                   представителя)

                   _________________________, _____________________,

                   (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                   ________________________________________________,

                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   _________________________________________________

                   _________________________________________________

                        (гражданство, сведения о месте проживания

                                      (пребывания)

                   ________________________________________________,

                            на территории Российской Федерации

                   ________________________________________________,

                       (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                   _________________________________________________

                     реквизиты документа подтверждающего полномочия

                   _________________________________________________

                           представителя, реквизиты документа,

                                     подтверждающего

                   _________________________________________________

                     личность представителя, адрес места жительства

заявление

Прошу предоставить
	(ФИО получателя социальной услуги)

социальную услугу "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, гражданам, полностью утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности) в соответствии с индивидуальной программой от "___" _____________20___года N _______.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.

Прилагаю следующие документы:

(подпись)		(Ф.И.О.)
"__" ___________________ г.
дата заполнения заявления

Исполняющий обязанности министра

А.И. Фещак