Приложение N 4. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Приложение N 4
к Порядку предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому
гражданам, частично утратившим способность
либо возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности в силу заболевания,
травмы, возраста или наличия инвалидности

Акт N _____
от "___" ____________ 20___ года
о предоставлении срочных социальных услуг

Представитель Поставщика социальной услуги _________________________

                                           (наименование организации)

__________________________ в лице __________________________________

(наименование организации)       (должность, ФИО ответственного лица)

с  одной  стороны  и  Получатель  социальной  услуги  (его  законный

представитель) _____________________________________________________

                (ФИО получателя услуги, его законного представителя)

____________________________________________________________________

с  другой  стороны,  составили  настоящий акт о том, что Поставщиком

социальных  услуг были оказаны Получателю социальных услуг следующие

срочные социальные услуги:

N п/п	Наименование услуги	вид услуги	дата (срок) предоставления услуги	кол-во	ед. изм.	цена	сумма
	Итого

Всего    оказано ______________ срочных    социальных    услуг    на

сумму _________ руб. ____ коп.

Стоимость  подлежащая  оплате  получателем  социальной  услуги  (его

законным представителем) _________ руб. ____ коп.

Вышеперечисленные срочные  социальные услуги выполнены полностью и в

срок.  Получатель  социальных  услуг  (его   законный  представитель)

претензий  по  объему, качеству и срокам оказания срочных социальных

услуг не имеет.

       Получатель услуги                 Поставщик услуги

       (адрес, реквизиты)               (адрес, реквизиты)