Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной услуги

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому
гражданам, частично утратившим способность
либо возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности в силу заболевания,
травмы, возраста или наличия инвалидности

                   _________________________________________________

                      (наименование поставщика социальных услуг),

                   _________________________________________________

                          в который предоставляется заявление)

                   от _____________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                   _________________________, _____________________,

                     (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

                   ________________________________________________,

                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                   _________________________________________________

                       (гражданство, сведения о месте проживания

                                      (пребывания)

                   ________________________________________________,

                           на территории Российской Федерации)

                   ________________________________________________,

                      (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                   от _____________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        представителя, представляющего интересы

                                      гражданина)

                   _________________________________________________

                     реквизиты документа подтверждающего полномочия

                   _________________________________________________

                                     представителя,

                   _________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего

                   _________________________________________________

                                 личность представителя,

                   _________________________________________________

                                 адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальной услуги

Прошу предоставить мне социальную услугу ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________ в соответствии с индивидуальной

программой от "___" ________ 20___ года.

Состав семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Условия проживания _________________________________________________

____________________________________________________________________

Достоверность    и    полноту    настоящих   сведений   подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со  статьей 9

Федерального    закона    от    27   июля   2006 г.    N 152-ФЗ   "О

персональных данных" для включения в регистр получателей  социальных

услуг: __________________________.

          (согласен/ не согласен)

_________ (________________)        "____" ___________________ г.

(подпись)      (Ф.И.О.)               дата заполнения заявления