Приложение N 2. Заявка на оформление лицензии на пользование недрами

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 февраля 2018 г. - Приказ Министерства природных ресурсов и экологии Калининградской области от 5 февраля 2018 г. N 53

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
государственной услуги по оформлению,
государственной регистрации и выдаче
лицензии на пользование недрами
на участках недр местного значения

(с изменениями от 5 февраля 2018 г.)

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

Заявка

на оформление лицензии на пользование недрами

1. Заявитель _______________________________________________________,

 (организационно-правовая форма, наименование (полное, сокращенное)

(для индивидуального предпринимателя - ФИО, место жительства, данные

                документа, удостоверяющего личность)

в лице _____________________________________________________________

                      (должность, ФИО руководителя)

просит Вас предоставить лицензию на пользование недрами.

2. Основание  для  предоставления  лицензии  на  пользование недрами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Целевое  назначение  использования участка недр местного значения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Планируемый объем добычи ________________________________________

                                  (тыс. т, тыс. м3, м3/сут.)

5. Срок, на который необходима лицензия ____________________________

6. Данные о руководителе (ФИО, должность, контактный телефон)

____________________________________________________________________

7. Реквизиты    свидетельства    о    государственной    регистрации

юридического лица (индивидуального предпринимателя) ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ___

____________________________________________________________________

                      (ОКВЭД с расшифровкой кода)

9. ИНН,  ОГРН   (ОГРНИП   (для   индивидуального   предпринимателя),

почтовый адрес, местонахождение ____________________________________

____________________________________________________________________

10. Контактный телефон ___________________; факс ___________________;

e-mail: ____________________________________________________________

11. Банковские реквизиты ___________________________________________

12. Реквизиты  документа,  подтверждающего  оплату   государственной

пошлины ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Опись прилагаемых документов

Руководитель (должность) _____________    __________________________

                           (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П. (при наличии)