Приложение N 5. Заявка на выдачу дубликата лицензии на пользование недрами

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 5 февраля 2018 г. - Приказ Министерства природных ресурсов и экологии Калининградской области от 5 февраля 2018 г. N 53

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
государственной услуги по оформлению,
государственной регистрации и выдаче
лицензии на пользование недрами
на участках недр местного значения

(с изменениями от 5 февраля 2018 г.)

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

Заявка

на выдачу дубликата лицензии на пользование недрами

КЛГ __________

1. Информация о Заявителе

Организационно-правовая форма
Полное наименование
Сокращенное наименование
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, о индивидуальном предпринимателе в ОГРНИП)
ИНН
КПП
Данные о руководителе (ФИО, должность, контактный телефон)
Для индивидуального предпринимателя - данные документа, удостоверяющего личность
Банковские реквизиты
Почтовый адрес
Фактический адрес
Контактный телефон, e-mail
Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины

2. Обоснование необходимости выдачи дубликата лицензии.

Руководитель (должность) ___________   __________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П. (при наличии)