Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 3
к приказу Государственной
жилищной инспекции
Калининградской области
от 24 февраля 2015 г. N 5-ос

                                В Государственную жилищную инспекцию

                                Калининградской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

В связи ___________________________ с ранее предоставленной лицензии

    (указать нужное: "утратой" или "порчей")

на  осуществление  предпринимательской  деятельности  по  управлению

многоквартирными домами

Реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего

документ) лицензии(й)  на  осуществление  деятельности по управлению

                       многоквартирными домами

выданной

  Организационно-правовая форма и полное наименование юридического

        лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя

прошу предоставить дубликат указанной лицензии.

  Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

               пошлины за выдачу дубликата лицензии

        (номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата

по  электронной почте и  телефону, указанным  в настоящем  заявлении,

обо  всех  мероприятиях,  связанных  с   предоставлением   дубликата

лицензии: _________________________

          (указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата заполнения: ____ ____________ 20___ г.

________________________ _____________________ _____________________

(наименование должности  (подпись должностного     (фамилия, имя,

   должностного лица        лица лицензиата    отчество (при наличии)

      лицензиата)                                должностного лица

                                                     лицензиата)

                               М.П.