Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 1
к приказу Государственной
жилищной инспекции
Калининградской области
от 24 февраля 2015 г. N 5-ос

                                В Государственную жилищную инспекцию

                                Калининградской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу  предоставить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами.

1. Сведения о соискателе лицензии:

---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического

        лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                   индивидуального предпринимателя)

---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

  (наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность

        индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)

/------------------------------------------------------------------\

\------------------------------------------------------------------/

   (сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

            юридического лица (в случае, если имеются))

---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

  (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                 индивидуального предпринимателя)

    (номер телефона и адреса электронной почты юридического лица

             или индивидуального предпринимателя)

/--------------------------------------------------------\

| ОГРН/ОГРИП|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

|-----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--------/

| ИНН       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\-----------------------------------------------/

        (юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения;

        индивидуальными предпринимателями заполняются все ячейки)

свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии:

серия ______________________ N _____________________________, выдано

"___" ____________ ______ г., ______________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места

нахождения (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

свидетельство  о  постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе:

код причины постановки на учет: ____________________________________

дата постановки на учет: ___________________________________________

серия _____________________ N ______________________________, выдано

"____" _______________ _______ г., _________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего свидетельство)

2. Сведения  о  соответствии  соискателя  лицензии  квалификационным

требованиям:

Фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии), наименование занимаемой должности	Лицензионные требования к соискателю лицензии	Отметка о соответствии лицензионным требованиям (указать один из вариантов; "соответствует" или "не соответствует ")
	Наличие квалификационного аттестата у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
	Отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)
	Отсутствие информации о должностном лице соискателя лицензии (должностном лице другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена обязанность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации
	Отсутствие в сводном федеральном реестре лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии

Квалификационный  аттестат  должностного  лица  соискателя лицензии:

---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

     (реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа,

    выдавшего документ) квалификационного аттестата должностного

                       лица соискателя лицензии)

Сведения  о   сайтах   в   информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет"  и  (или)  об  официальных  печатных  средствах  массовой

информации,  в  которых  соискатель  лицензии раскрывает информацию о

своей  деятельности  в  соответствии  с  требованиями   к  раскрытию

информации,  установленных  частью 10 статьи 161  Жилищного  кодекса

Российской Федерации

---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

   (электронные адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной

   сети Интернет и (или) наименования официальных печатных средств

    массовой информации, в которых соискатель лицензии раскрывает

    информацию о своей деятельности с соответствии с ч. 10 ст. 161

                        Жилищного кодекса РФ)

3. Иные сведения:

  (реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

   пошлины за предоставление лицензии, реестр многоквартирных домов,

     в отношении которых осуществляется деятельность по управлению

                         многоквартирными домами)

Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество должностного лица

                     соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а  также  без использования  средств  автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  а  также  на   обработку,

передачу  и  использование моих персональных данных в целях проверки

соответствия  лицензионным  требованиям, установленным пунктами 3, 4

части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, соискателя

лицензии  по  электронной  почте  и  телефону, указанным в настоящем

заявлении,  обо  всех  мероприятиях,  связанных  с   предоставлением

лицензии: __________________________________

                (указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата заполнения: ____ _____________ 20__ г.

________________________ _____________________ _____________________

(наименование должности  (подпись должностного     (фамилия, имя,

   должностного лица        лица соискателя    отчество (при наличии)

  соискателя лицензии)         лицензии)          должностного лица

                                                соискателя лицензии)

                               М.П.