Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
муниципального образования
от 25 января 2017 г. N 34

                          В администрацию муниципального образования

                                       "Мамоновский городской округ"

                          От _______________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество)

                          __________________________________________

                          Почтовый индекс и адрес: _________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Телефон: _________________________________

Заявление

_________Прошу выдать, внести  изменение, подготовить копию_________

                        (ненужное зачеркнуть)

_________градостроительного плана земельного участка (ГПЗУ)_________

для целей __________________________________________________________

                         (строительства, реконструкции)

Номер ГПЗУ _________________________________________________________

                (заполняется только в случае внесения изменений

                          или подготовки копии ГПЗУ)

Сведения  о земельном участке (здесь и далее указываются сведения на

день составления заявки)

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________

          (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Вид права пользования земельным участком

____________________________________________________________________

  (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.3. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель

использует земельный участок _______________________________________

                                   (название, номер, дата выдачи,

                              наименование органа выдавшего документ)

1.4. Площадь земельного участка _______________________________ кв.м

1.5. Кадастровый номер земельного участка __________________________

Приложение:

                                       _____________________________

                                          (подпись, с расшифровкой)

"__" ___________ 20___ г.