Приложение 2. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда Калининградской области

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Включение в список детей-
сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, которые подлежат
обеспечению жилыми помещениями
специализированного жилищного
фонда Калининградской области"

                В  Министерство  социальной политики Калининградской

                области, адрес: ул. Клиническая, 63, г. Калининград,

                от _________________________________________________

                ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                тел: _______________________________________________

                Адрес регистрации: _________________________________

                Адрес фактического проживания: _____________________

                Адрес электронной почты (по желанию): ______________

                ____________________________________________________

                документ, удостоверяющий личность:__________________

                ____________________________________________________

                        (вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу включить _____________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

в  список детей-сирот  и детей,  оставшихся без попечения родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

которые  подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного

жилищного фонда Калининградской области.

Сообщаю следующие сведения:

1. ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

относится к категории _____________________________________________.

                          (указать категорию граждан, подлежащих

                             обеспечению жилыми помещениями)

2. Супруг(а) _______________________________________________________

(указать Ф.И.О.,  дату рождения,  при смене  фамилии указать прежнюю

фамилию,  а  также   наименование   органа,  выдавшего  документ  об

изменении  фамилии,   его  дату  и  номер,  данные  паспорта,   дату

заключения брака,  дату  выдачи  свидетельства о браке, адрес жилого

помещения,  где  проживает  на  день   подачи  заявления,   правовые

основания  проживания  в  жилом  помещении:  собственник, член семьи

собственника,  наниматель по  договору социального найма, член семьи

нанимателя  по  договору социального найма,  наниматель  по договору

найма специализированного  жилищного фонда, член семьи нанимателя по

договору найма  специализированного  жилого помещения,  пользователь

жилого  помещения по договору  безвозмездного  пользования, договору

найма, договору поднайма, реквизиты документа, подтверждающего право

пользования жилым помещением)

3. Дети:____________________________________________________________

(указать фамилию,  имя,  отчество, дату рождения,  при смене фамилии

указать  прежнюю  фамилию,  а  также  наименование органа, выдавшего

документ об изменении фамилии, его дату и номер, дату выдачи и номер

свидетельства  о  рождении,  паспорта,  адрес  жилого помещения, где

проживает на день подачи заявления, правовые  основания проживания в

жилом помещении: собственник, член семьи собственника, наниматель по

договору  социального  найма,  член  семьи  нанимателя  по  договору

социального найма, наниматель по  договору найма специализированного

жилищного  фонда,  член   семьи  нанимателя   по   договору   найма

специализированного жилого  помещения, пользователь жилого помещения

по договору  безвозмездного  пользования,  договору найма,  договору

поднайма, реквизиты  документа,  подтверждающего  право  пользования

жилым помещением)

Настоящим заявлением подтверждаю, что ранее ________________________

                                             (Ф.И.О., дата рождения)

не  обеспечивался жильем  в рамках предусмотренных законодательством

Российской Федерации, субъектов Российской Федерации  гарантий  прав

детей-сирот и  детей,  оставшихся  без попечения  родителей,  лиц из

числа детей-сирот,  детей,  оставшихся  без попечения родителей,  на

обеспечение жилой площадью.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения заявителя и членов его семьи; в случае подачи

заявления законным представителем:  Ф.И.О., дата  рождения лица, чьи

          интересы представляются, и членов его семьи)

предупреждены, что в случае  выявления сведений, не  соответствующих

указанным в заявлении, послуживших основанием для включения в список

детей-сирот и  детей,  оставшихся без  попечения  родителей,  лиц из

числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения  родителей,

______________________________________________________________ будет

                        (Ф.И.О)

исключен(-на) из указанного списка установленном порядке.

С условиями включения  в список детей-сирот и детей,  оставшихся без

попечения родителей,  лиц из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, ознакомлен(-на) и обязуюсь их выполнять.

Заполняется в случаях, установленных законодательством

Прошу признать невозможность проживания ____________________________

                                                 (Ф.И.О.)

в жилом помещении по адресу: ______________________________________,

принадлежащем _____________________________________________________.

       (Ф.И.О., дата рождения  физического  лица либо,  наименование

                             юридического лица)

Проживание в  вышеуказанном жилом помещении невозможно  по следующим

основаниям (нужное отметить):

1) в жилом помещении  совместно со  мной  проживает(-ют) на законном

основании (нужное отметить):

- родители,  лишенные в отношении меня  родительских  прав  (имеется

вступившее в законную силу решение суда об  отказе в  принудительном

обмене  жилого  помещения  в  соответствии  с  частью  3  статьи  72

Жилищного кодекса Российской Федерации);

- граждане,  страдающие  тяжелой  формой  хронических  заболеваний в

соответствии с  указанным в пункте 4  части  1 статьи  51  Жилищного

кодекса   Российской  Федерации  перечнем,  при  которых  совместное

проживание с ними в одном жилом помещении невозможно;

- граждане,   не   являющиеся    членами   моей    семьи,    имеющие

самостоятельное право пользования жилым помещением;

- бывшие мои усыновители, усыновление было отменено;

- граждане, признанные в установленном порядке  недееспособными  или

ограниченные в дееспособности;

- граждане, имеющие или  имевшие судимость  либо подвергающиеся  или

подвергавшиеся   уголовному   преследованию   (за  исключением  лиц,

уголовное   преследование   в   отношении   которых  прекращено   по

реабилитирующим основаниям) за преступления против жизни и здоровья,

половой неприкосновенности и половой свободы личности,  против семьи

и   несовершеннолетних,    здоровья    населения    и   общественной

нравственности, а также против общественной безопасности;

- граждане, больные хроническим алкоголизмом или наркоманией;

2) жилое помещение признано непригодным для  постоянного  проживания

или не  отвечающим  санитарным  и  техническим  правилам  и  нормам,

установленным  для   жилых  помещений,  а  также  иным   требованиям

законодательства Российской Федерации;

3) общая  площадь  жилого  помещения,  приходящаяся  на  одно  лицо,

проживающее в данном жилом помещении,  менее  установленной  учетной

нормы площади жилого помещения, в том  числе если  такое  уменьшение

произойдет в результате моего вселения в данное жилое помещение.

Прилагаю  следующие  документы  (указать  реквизиты   представленных

заявителем документов):

1) __________________________________________________

2) __________________________________________________

3) __________________________________________________

Сбор,   систематизацию,    накопление,    хранение,   использование,

обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных

сведений  с  помощью  средств  автоматизации или без использования в

пределах полномочий уполномоченного  органа  по  обеспечению  жилыми

помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до даты подачи заявления об  отзыве  настоящего

согласия.

Подписи заявителя и членов семьи (в случае подачи заявления законным

представителем только заявителя):

             /______________/             /_____________/

                  дата                        подпись

/__________________________________________________________________/

                   (расшифровка подписи: Ф.И.О.)

Личность заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя  и

членов его семьи  (в случае подачи заявления законным представителем

только  заявителя)  удостоверяю  (при   нотариальном   удостоверении

подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

            /______________/             /_____________/

                  дата                       подпись

/__________________________________________________________________/

                   (расшифровка подписи: Ф.И.О.)

Вх. N _______________________

от "______" ____________________ 20____ года