Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги на территории городского округа "Город Калининград"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 3 августа 2017 г. N 1197 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту(с изменениями от 3 августа 2017 г.)

                         Примерный образец заполнения бланка запроса

                                              (для физического лица)

                                         Комитет архитектуры и

                                         строительства администрации

                                         городского округа

                                         "Город Калининград"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги на территории городского округа "Город Калининград"

Запрос

___________________________ Иванов Иван Иванович ___________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                       заявителя физического лица)

имеющий(ая)  паспорт  серии 0000 N 0000000  код подразделения 000-00,

____________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "10" января 2001 г.   ОВД  Московского  района г. Калининграда,

        (когда выдан)                      (кем выдан)

проживающий(ая)  по  адресу   г. Калининград,  ул. Дзержинского,  10

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________, контактный телефон 8-0000-000-000,

действующий(ая) по доверенности от "___" ________ 20___ г. _________

____________________________________________________________________,

                    (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени ___________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу:

- согласовать паспорт НТО;

- согласовать внесение изменений в ранее согласованный Паспорт НТО

(ненужное зачеркнуть)

_______________________отдельно стоящий павильон____________________

                         (наименование, тип НТО)

на  участке  по  адресу (ориентир):  г. Калининград,   ул. Ефремова,

дом N 5_____________________________________________________________

                              (город, улица)

с кадастровым номером: 39:15:13 08 12:0000__________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организаций,   участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Договор  на  право размещения НТО на территории городского округа

"Город Калининград" либо договор на передачу в аренду городских

земель:

Договор  на  право  размещении  НТО  на территории городского округа

"Город  Калининград"  N 0000 от 23 июня 2011 г., действует с 23 июня

2011 г. по 23 июня 2038 г.__________________________________________

  (наименование, номер, дата заключения договора на право установки

          НТО и срок действия правоустанавливающего документа)

2. Проектный  план  размещения  НТО  на территории городского округа

"Город Калининград":

N 000 от 23 июня 2011 г.____________________________________________

                          (номер и дата документа)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы, представленные

с     запросом,     соответствуют     требованиям,     установленным

законодательством  Российской  Федерации,  на  момент  представления

запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"30" мая 2016 г. "10" ч. "15" мин.

Ответ прощу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________ (указать адрес)

X	при личном обращении

______________________                ________Иванов И.И.___________

     (подпись)                              (фамилия, инициалы)

Вход. N 12-33-46, дата 30.05.2016