Приложение N 1. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание семьи или одиноко
проживающего гражданина малоимущими"

                 В Управление социальной защиты

                 населения администрации БМР

                 от ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                 ___________________________________________________

                  (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

                        дом, корпус, квартира, дата регистрации)

                 ___________________________________________________

                 Номер контактного телефона: _______________________

                 Паспорт: __________________________________________

                        (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                 ___________________________________________________

                 Дата рождения: ____________________________________

                                       (число, месяц, год)

Заявление

Прошу  выдать  справку  о  признании  семьи малоимущей для получения

социальной помощи в виде

____________________________________________________________________

Я ознакомлен с тем, что:

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся.

Согласен  на   проверку   органами   социальной   защиты   населения

представленных  мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов

моей  семьи  и  материально-бытовых  условий проживания), а также на

использование  представленных  мною  сведений   в   целях   наиболее

эффективного осуществления управлением своих функций.

Мною  представлены  следующие документы, подтверждающие материально-

бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Кол-во (шт.)	Подпись в принятии документа
Копии паспортов
Справка о составе семьи
Копия трудовой книжки
Копии свидетельств о рождении всех детей в семье
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о заключении брака
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
Справки о доходах семьи
Справка из центра занятости
Справка из учебного заведения (для студентов с дневной формой обучения)
Копия решения органа местного самоуправления об установлении над ребенком опеки
Копия пенсионного удостоверения
Согласие на обработку персональных данных

Дата подачи заявления ______________    Подпись_____________________

Заявление и документы принял _______________________________________

                                   (дата, подпись специалиста)

                 В Управление социальной защиты

                 населения администрации БМР

                 от ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                 ___________________________________________________

                  (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

                        дом, корпус, квартира, дата регистрации)

                 ___________________________________________________

                 Номер контактного телефона: _______________________

                 Паспорт: __________________________________________

                        (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                 ___________________________________________________

                 Дата рождения: ____________________________________

                                       (число, месяц, год)

Заявление
о выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи государственным казенным учреждением Калининградской области "Государственное юридическое бюро", адвокатами, являющимися участниками государственной системы юридической помощи

В управление социальной защиты населения администрации БМР

От _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, оказавшегося в трудной

                           жизненной ситуации)

Паспорт серия ___________ номер ___________ выдан ___.___.20___ года

____________________________________________________________________

             (данные паспорта, иного документа, гражданство)

Проживающего _______________________________________________________

                   (указать место фактического проживания,

                       регистрацию по месту жительства)

                                            М.т.

Прошу  выдать  направление на оказание бесплатной юридической помощи

государственным   казенным   учреждением   Калининградской   области

"Государственное    юридическое   бюро",   адвокатами,   являющимися

участниками  государственной  системы  юридической помощи, в связи с

нахождением меня в следующей трудной жизненной ситуации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________

Выражаю  свое  согласие  на  обработку   моих   персональных  данных,

необходимых для предоставления вышеуказанного направления.

"___" ___________ 20____г.            ______________________________

                                            (подпись заявителя,

                                       либо законного представителя)

Заявление принято "___" __________ 20____г. и зарегистрированного за

N ______

____________________________________________________________________

                      (ФИО специалиста, подпись)