Приложение N 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего (ей) желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над несовершеннолетними
гражданами, и установление опеки и
попечительства над указанной категорией граждан"

Российская Федерация
Калининградская область
муниципальное образование
"Балтийский муниципальный район"
Управление социальной защиты населения
администрации Балтийского муниципального района

Форма утверждена

приказом Министерства образования

и науки РФ

от 14 сентября 2009 г. N 334

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего(ей) желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" ____________ 20__ года

ФИО, должность лица, проводившего обследование _____________________

Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  (при наличии, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

Место жительства ___________________________________________________

Место пребывания

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование ________________________________________________________

Профессиональная деятельность

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                           рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

составляет ___ кв. м, состоит из ____________________ комнат, размер

каждой  комнаты ___ кв. м  ___ кв. м.  ___ кв. м  ___ кв. м.  на ___

этаже в ______этажном доме.

Качество  дома:  (кирпичный,  панельный,   деревянный   и  т.п.;   в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и прочее)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

____________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

____________________________________________________________________

Наличие  для  ребёнка  отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий

____________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

ФИО	Год рождения	Место работы, должность или место учёбы	Родственные отношения	С какого времени проживает

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

                   детьми, детей между собой и т.д.)

Личные  качества  гражданина  (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

____________________________________________________________________

Дополнительные данные ______________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего(ей) желание стать опекуном или

попечителем  несовершеннолетнего  гражданина  либо   принять   детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством РФ формах

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                      конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

_____________________________   ___________   ______________________

(руководитель органа опеки и     (подпись)             (ФИО)

       попечительства)

                                   М.П.