Приложение N 4. Заявление гражданина о временном назначении опекуном (попечителем) в отношении несовершеннолетнего

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над несовершеннолетними
гражданами, установление опеки и
попечительства над указанной категорией граждан"

Заявление
гражданина о временном назначении опекуном (попечителем) в отношении несовершеннолетнего

                                             Главе администрации БМР

                                          От _______________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Гражданство ____________ Паспорт: серия _____________ N ____________

____________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (фактический) ________________________________________________

____________________________________________________________________

прошу,  в  соответствии  со  статьей  12  Федерального   закона   от

24.04.2008  N 48-ФЗ  "Об  опеке  и  попечительстве",  назначить меня

опекуном ребенка

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

сроком  на  один  месяц  (временно).

Даю  согласие  на  обработку и

использование  моих  персональных  данных,  содержащихся в настоящем

заявлении и в представленных мною документах.

_________________________

     (подпись, дата)