Приложение N 3. Заявление об установлении доплаты к пенсии за муниципальную службу

Приложение N 3
к Положению "О порядке
установления и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии
за муниципальную службу"

                                              Главе администрации МО

                                          "Славский городской округ"

                                ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                от _________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ____________________________________

                                 (должность заявителя, место работы)

                                Домашний адрес _____________________

                                Телефон ____________________________

                                Паспорт: серия _______ номер _______

                                Кем выдан __________________________

                                Дата выдачи ________________________

Заявление

В  соответствии  с  решением  окружного  Совета  депутатов Славского

городского округа "Об утверждении Положения "О порядке  установления

и  выплаты  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  за муниципальную службу"

прошу  установить  мне  доплату  к  пенсии за муниципальную службу к

назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  страховых

пенсиях" государственной пенсии ____________________________________

                                            (вид пенсии)

Государственную пенсию получаю в ___________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование органа Пенсионного фонда)

В настоящее время __________________________________________________

                              (указать сведения о работе)

При трудоустройстве на _________________ службу обязуюсь сообщить об

этом  в  органы,  выплачивающие  доплату  к  пенсии за муниципальную

службу, по месту жительства.

"___" __________ 20__ года

                        ____________________________________________

                                      (подпись заявителя)