Приложение. Заявление о включении в состав комиссии Калининградской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение
к порядку формирования
лицензионной комиссии
Калининградской области
по лицензированию
деятельности по управлению
многоквартирными домами

Форма

                             Губернатору Калининградской области

                             _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             от ____________________________________

                              (фамилия, имя,  отчество (при наличии)

                             Паспортные данные: ____________________

                             (серия, номер, когда, кем выдан, дата и

                                          место рождения)

                             Сведения об образовании и повышении

                             квалификации: _________________________

                                (наименование учебного заведения и

                                      полученная квалификация)

                             Контактные данные: ____________________

                                (место работы (службы) и должность,

                                    почтовый адрес для получения

                                    информации, телефон, e-mail)

Заявление
о включении в состав комиссии Калининградской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами (заполняется собственноручно)

Прошу включить меня, _______________________________________________

____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

в  состав   лицензионной   комиссии   Калининградской   области   по

лицензированию  предпринимательской  деятельности    по   управлению

многоквартирными домами.

Настоящим   сообщаю,   что   имею   высшее(ие)   образование(я)   по

специальности(ям), направлению(ям) подготовки ______________________

____________________________________________________________________;

   (указать специальность, направление подготовки в соответствии

                 с дипломом о высшем образовании)

являюсь (выбрать один из предложенных вариантов):

1) представителем  саморегулируемой  организации  в сфере управления

многоквартирными домами ____________________________________________

____________________________________________________________________

                (указать наименование организации, ИНН)

2) представителем  общественного  объединения,  иной  некоммерческой

организации,  указанных  в  части  8  статьи  20  Жилищного  кодекса

Российской  Федерации,  уставная  деятельность  которых  связана   с

управлением многоквартирными домами, _______________________________

____________________________________________________________________;

             (указать наименование организации, ИНН)

3) представителем  органа  государственной   власти  Калининградской

области, ___________________________________________________________;

                         (указать наименование органа)

4) представителем  органов  местного  самоуправления   муниципальных

образований Калининградской области;

5) председателем   Ассоциации   "Совет   муниципальных   образований

Калининградской области";

6) Уполномоченным  по защите прав предпринимателей в Калининградской

области.

Также  подтверждаю,  что не имею неснятой или непогашенной судимости

за  преступления  в  сфере  экономики,  преступления средней тяжести,

тяжкие    или    особо   тяжкие   преступления;    не   подвергнут(а)

административному  наказанию  в  виде   дисквалификации   с   учетом

положений    статьи    4.6    Кодекса    Российской   Федерации   об

административных    правонарушениях;     не    признан(а)      судом

недееспособным(ой)  или  ограниченно  дееспособным(ой); не состою на

учете  в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи

с  лечением  от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и

затяжных  психических  расстройств;  не являюсь  супругом (супругой),

родителем  (усыновителем),  полнородным или неполнородным братом или

сестрой,  опекуном   (попечителем)   или   подопечным   руководителя

Министерства  регионального   контроля   (надзора)   Калининградской

области.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а  также  без  использования  средств  автоматизации  обработку моих

персональных  данных,  а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом  3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 21 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Информацию  по  вопросам рассмотрения заявления о включении в состав

комиссии  прошу  направить в электронной форме по адресу электронной

почты: ___________

К  заявлению  прилагаю  документы  в  соответствии  с  установленным

перечнем документов.

"__" ____________ год

_____________________/______________________________________________

   (дата заявления)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи)