Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от "17".04.2017 г. N 519

Приложение N 5
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                 администрации   городского   округа

                                                 "Город Калининград"

Уведомление
об образовании земельного участка

_______________________Сидоров Иван Петрович________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя;

                    наименование юридического лица)

для физического лица:

проживающий(ая) по адресу: 236011, г. Калининград,___________________

ул. Судостроительная, д. 156, кв.111,_______________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

для юридического лица:

юридический адрес организации: _____________________________________

                      (полностью адрес регистрации)

___________________________________________________________________,

место нахождения организации: ______________________________________

                          (почтовый адрес, телефон)

___________________________________________________________________,

уведомляет  об  образовании   земельного   участка   путем   раздела

земельного участка,  об   образовании   земельного   участка   путем

перераспределения  земельных  участков  или  выдела   из   земельных

участков (ненужное зачеркнуть):

площадью: 500 м2,___________________________________________________

с кадастровым номером: 39:15:000000:000,____________________________

расположенного по адресу: ул. Краснокаменная, 220,__________________

на  котором  осуществляется   строительство   объекта   капитального

строительства:

_____________________"Индивидуальный жилой дом"_____________________

              (наименование объекта капитального строительства)

в соответствии с разрешением на строительство от 20.09.2014_________

N RU39315000-ХХХ____________________________________________________

прошу  принять  решение  о  внесении  изменений   в   разрешение  на

строительство.

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Свидетельство  о государственной  регистрации   права  собственности

от 10.05.2015 39 АА N ХХХХХХ________________________________________

                (наименование, номер и дата документа)

2. Решение  об образовании земельного участка (если в соответствии с

земельным  законодательством  решение  об    образовании  земельного

участка  принимает  исполнительный  орган государственной власти или

орган местного самоуправления)

____________________________________________________________________

                 (наименование, номер и дата документа)

3. Градостроительный  план  земельного участка (в случае образования

земельного  участка  путем  раздела,   перераспределения   земельных

участков  или   выдела  из  земельных  участков, в отношении которых

выдано  разрешение  на  строительство,  требуется ГПЗУ образованного

участка):

от 20.06.2015 N RU39301000-8888_____________________________________

                      (номер и дата документа)

Копии  вышеуказанных  документов   заявитель   вправе    представить

одновременно с  уведомлением.  В  случае  если  правоустанавливающий

документ  на земельный участок (его копия или сведения, содержащиеся

в  нем)  отсутствует  в  Управлении  Росреестра,   данный   документ

представляется заявителем самостоятельно.

Сведения,  указанные  в  уведомлении,  достоверны. Копии документов,

приложенные к уведомлению, соответствуют требованиям,  установленным

законодательством Российской Федерации, на момент подачи уведомления

действительны и содержат достоверные сведения.

"22" 06 2015 г. "10" ч "00" мин.

- направить почтовым отправлением по адресу:__________________ (указать адрес)

V	- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только отказ во внесении изменений в разрешение на строительство)_____________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

______________Сидоров_________________Сидоров_И.П.__________________

        (подпись заявителя)         (фамилия, инициалы)