Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от "17".04.2017 г. N 519

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                 администрации   городского   округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Я, Петров Иван Иванович____________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 0000 N 00000, код подразделения 00000____,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "13" декабря 2009 г. Отделение УФМС России  по Калининградской

                              (когда и кем выдан)

области, Московский район г. Калининграда__________________________,

проживающий(ая) по адресу 236000, г. Калининград, ул. Тульская, д. 5

               (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________, контактный телефон ХХХХХХХХХХ_____________,

e-mail ХХХХ________________________________________________________,

действующий(ая)  от  имени  физического  лица  (заполняется в случае

подачи заявления представителем) Сергеева Петра Васильевича________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу 236000, г. Калининград, ул. Коммунальная,

д.36, кв.99________________________________________________________,

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании доверенности 39 АА N ХХХХХХ от 26.06.2014_____________,

                (указываются реквизиты доверенности)

прошу   выдать   мне   разрешение   на   строительство/реконструкцию

индивидуального жилого дома (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу: ул. А. Ахматовой, 40________________

                                   (улица)

с кадастровым номером: 39:15:000000:000_____________________________

площадью 600 м2_____________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации   городского   округа    "Город    Калининград"    или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный план земельного  участка  от   "19" 02. 2015 г.

N RU39301000-7777;

Сведения,  необходимые  для  представления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,    иных    государственных    органов,    органов   местного

самоуправления,  подведомственных  им  организациях,  участвующих  в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Свидетельство на право собственности от 12.03.2014 39 АБ N ХХХХХХ___

____________________________________________________________________

               (наименование, номер и дата документа)

2. Разрешение  на  отклонение  от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции от 15.11.2014 г. N 555;________________

      (указывается в случае предоставления такого разрешения в

      соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы   (копии

документов), приложенные  к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления    эти    документы   действительны и содержат достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"20" 04 2015 г. "10" ч "15" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу:__________________ (указать адрес)

V	- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только отказ в выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства)______________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________Петров__________________Петров_И.И._____________________

      (подпись заявителя)       (фамилия, инициалы)