Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от "17".04.2017 г. N 519

Приложение N 8
к Административному регламенту

Примерная форма

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о продлении разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Я,_________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

имеющий(ая) паспорт серии________N _________, код подразделения____,

___________________________________________________________________,

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ 20___ г. _______________________________,

                        (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства или почтовый адрес)

_______________________, контактный телефон________________________,

Строки заполняются в случае представления  интересов физического или

юридического лица:

1) действующий(ая) от имени физического лица _______________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

___________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________________________________________,

e-mail ____________________________________________________________,

2) действующий(ая) от имени юридического лица _____________________,

                (полное наименование юридического лица)

юридический адрес организации: ____________________________________,

                     (полностью адрес регистрации)

место нахождения организации: _____________________________________,

                          (почтовый адрес)

контактный телефон_________________________________________________,

e-mail_____________________________________________________________,

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности ____________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу  продлить  разрешение на строительство/реконструкцию (ненужное

зачеркнуть)

____________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу:_____________________________________

                                         (улица)

с кадастровым номером: _____________________________________________

площадью: __________________________________________________________

   (указывается в соответствии с разделом проектной документации

 "Проект организации строительства", откорректированным по срокам

     строительства; для индивидуального жилого дома - 10 лет)

Сведения,  необходимые  для  представления   муниципальной   услуги,

находящиеся  в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги,     иных    государственных    органов,   органов   местного

самоуправления, подведомственных  им  организациях,  участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

____________________________________________________________________

               (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"____" _________ 20___г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу __________________ (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только отказ в продлении разрешения на строительство) _______________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

      (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)