Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от "17".04.2017 г. N 519

Приложение N 7
к Административному регламенту

Примерная форма

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства

Я,_________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _______N ________, код подразделения_____,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ 20____ г. ________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

___________________________, контактный телефон____________________,

e-mail ____________________________________________________________,

действующий(ая)  от имени  физического лица  (заполняется  в  случае

подачи заявления представителем)___________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу_________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании доверенности__________________________________________,

                          (указываются реквизиты доверенности)

прошу  выдать  мне   разрешение    на    строительство/реконструкцию

индивидуального жилого дома (ненужное зачеркнуть)

на земельном участке по адресу:_____________________________________

                                                (улица)

с кадастровым номером: _____________________________________________

площадью: __________________________________________________________

Сведения,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных  подразделениях

администрации    городского    округа   "Город    Калининград"   или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный план земельного участка _____________________;

Сведения, необходимые для представления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих

государственные услуги, иных государственных органов, органов

местного самоуправления, подведомственных им организациях,

участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

__________________________________________________________________

             (наименование, номер и дата документа)

2. Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции ____________________________________;

       (указывается в случае предоставления такого разрешения в

       соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса РФ)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством   РФ,   на   момент   представления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"____" _________ 20___г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу __________________ (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только отказ в продлении разрешения на строительство) _______________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

__________________________________________________________________

      (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)