Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от "17".04.2017 г. N 519

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                 администрации   городского   округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о продлении разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства

Я, Петров Иван Иванович____________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 0000 N 00000, код подразделения 00000____,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "13" декабря 2009 г. Отделение УФМС России по Калининградской__

                                (когда и кем выдан)

области, Московский район г. Калининграда__________________________,

проживающий(ая) по адресу 236000, г. Калининград, ул. Тульская,  д.5

       (адрес регистрации по месту жительства или почтовый адрес)

____________________________________, контактный телефон 0000000000,

Строки  заполняются в случае представления интересов физического или

юридического лица:

1) действующий(ая) от имени физического лица Сидорова Ивана Петровича

___________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу 236011, г. Калининград,__________________

ул. Судостроительная, 186, кв.11___________________________________,

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ХХХХХХХХХХХХ____________________________________,

e-mail rrrl.ru_____________________________________________________,

2) действующий(ая) от имени юридического лица _____________________,

               (полное наименование юридического лица)

юридический адрес организации:_____________________________________,

                                  (полностью адрес регистрации)

место нахождения организации: _____________________________________,

                                        (почтовый адрес)

контактный телефон__________________________________________________

e-mail______________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

V	на основании доверенности от 30.12.2014 39 АА N 00000________, (указываются реквизиты доверенности)

прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию____________

                              (ненужное зачеркнуть)

индивидуального жилого дома_________________________________________

(наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу: ул. Судостроительная, 22____________

с кадастровым номером: 39:15:000000:222_____________________________

площадью: 1234 м2___________________________________________________

сроком на: 6 месяцев________________________________________________

    (указывается в соответствии с разделом проектной документации

    "Проект организации строительства", откорректированным по срокам

      строительства; для индивидуального жилого дома - 10 лет)

Сведения,  необходимые   для представления   муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных    государственных    органов,    органов    местного

самоуправления,   подведомственных   им  организациях, участвующих в

представлении государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

Свидетельство о государственной регистрации  права  собственности от

12.03.2011 39 АА N 000000___________________________________________

                  (наименование, номер и дата документа)

Сведения,  указанные  в  заявлении,  достоверны.   Документы  (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством   РФ,   на   момент   предоставления

заявления  эти  документы  действительны  и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"20" 05 2015 г. "11" ч "30" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу:__________________ (указать адрес)

V	- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты (только отказ в продлении разрешения на строительство)________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

___________Петров_____________________Петров И.И.___________________

      (подпись заявителя)        (фамилия, инициалы)