Приложение N 11. Заявление о расторжении договора о предоставлении муниципальной услуги (образец заполнения для юридического лица)

Приложение N 11
к Административному регламенту

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Образец заполнения

Заявление

_____Общество с ограниченной ответственностью "Василек"____________,

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН         0000000000000       ИНН           0000000000          ,

местонахождение  организации   (место  регистрации   индивидуального

предпринимателя): __г. Калининград, ул. Маковая, 10________________,

в лице _______________Иванова Ивана Ивановича______________________,

          ((фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон:       89852702989                              ,

действующего(ей)   от  имени  юридического  лица  по доверенности от

"___" _________ 20____ г                                           ,

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _____________на основании Устава________________,

               (наименование и реквизиты документа)

                       уведомляю о подписании:

договора	от 01.01.2016 N 001-БС/2016
соглашения о расторжении ранее заключенного договора (при наличии)	от 01.01.2016 N 001-БС/2015-1

Прилагаю все подписанные экземпляры договора и соглашения (при наличии)

Приложение:

сведения об уплате государственной пошлины:

(в случае, если договор и/или соглашение

подлежат государственной регистрации)

договор от	01.01.2016	N	001-БС/2016	в	3-х	экземплярах
соглашение от	01.01.2016	N	001-БС/2015-1	в	2-х	экземплярах

"____" _________ 20______ г.          "_____" ч.     "______" мин.

Вход. N ________,    дата            "_____" ___________ 20___ г.

______________________   ___________________________________________

  (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)