Приложение N 12. Заявление о расторжении договора о предоставлении муниципальной услуги (для юридического лица)

Приложение N 12
к Административному регламенту

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Заявление

___________________________________________________________________,

         (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН                              ИНН                              ,

местонахождение  организации   (место  регистрации   индивидуального

предпринимателя): _________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

          ((фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон:                                                ,

действующего(ей)   от  имени  юридического  лица  по доверенности от

"___" _________ 20____ г                                           ,

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

               (наименование и реквизиты документа)

                       уведомляю о подписании:

договора	от N
соглашения о расторжении ранее заключенного договора (при наличии)	от N

Прилагаю все подписанные экземпляры договора и соглашения (при наличии)

Приложение:

сведения об уплате государственной пошлины:

(в случае, если договор и/или соглашение

подлежат государственной регистрации)

договор от    _________ N  ____________ в _______ экземплярах

соглашение от _________ N  ____________ в _______ экземплярах

"____" _________ 20______ г.          "_____" ч.     "______" мин.

Вход. N ________,    дата            "_____" ___________ 20___ г.

______________________   ___________________________________________

  (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)