Приложение N 10. Заявление о расторжении договора о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица)

Приложение N 10
к Административному регламенту

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения _____,

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ г.  _________________________________________,

       (когда выдан)                      (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________,    контактный телефон ______________,

действующий(ая) по доверенности от "____" _______20____ г._________,

                         (указываются реквизиты доверенности)

___________________________________________________________________,

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт серии ______ N _______ код подразделения _____,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ________ г.  __________________________________________,

       (когда выдан)                    (кем выдан)

                      уведомляю о подписании:

договора	от N
соглашения о расторжении ранее заключенного договора (при наличии)	от N

прилагаю   все  подписанные   экземпляры   договора   и   соглашения

(при наличии)

Приложение:

сведения об уплате государственной пошлины:

(в случае, если договор и/или соглашение

подлежат государственной регистрации)

договор    от __________ N _____________ в _____ экземплярах

соглашение от __________ N _____________ в _____ экземплярах

"______" ___________ 20____г.       "____" ч.           "____" мин.

Вход. N __________,      дата       "____" ______________ 20____ г.

_______________________ ____________________________________________

(подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)