Приложение N 9. Заявление о расторжении договора о предоставлении муниципальной услуги (образец заполнения для физического лица)

Приложение N 9
к Административному регламенту

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов Администрации

Образец заполнения

Заявление

Я, _____________________Иванов Иван Иванович_______________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии 0000__ N 000000__ код подразделения 00-00,

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. ОВД Ленинградского района г. Калининграда,

     (когда выдан)                        (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Строителей 3-я, д. 25,

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

кв. 12_______________________,    контактный телефон 123456________,

действующий(ая) по доверенности от "____" _______20____ г._________,

                         (указываются реквизиты доверенности)

___________________________________________________________________,

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего(ей) паспорт    серии 0000 N 000000 код подразделения 00-00,

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" января 1995 г. ОВД Ленинградского района г. Калининграда,

       (когда выдан)                    (кем выдан)

                    уведомляю о подписании:

договора	от 01.01.2016 N 001-БС/2017
соглашения о расторжении ранее заключенного договора (при наличии)	от 01.01.2016 N 001-БС/2015-1

прилагаю   все  подписанные   экземпляры   договора   и   соглашения

(при наличии)

Приложение:

сведения об уплате

государственной пошлины:    платежное поручение от 01.01.2017 N01__,

(в случае, если договор

и/или соглашение подлежат

государственной регистрации)

договор от    01.01.2016 N 001-БС/2016   в 3-х экземплярах

соглашение от 01.01.2016 N 001-БС/2015-1 в 2-х экземплярах

"______" ___________ 20____г.       "____" ч.           "____" мин.

Вход. N __________,      дата       "____" ______________ 20____ г.

_______________________ ____________________________________________

(подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)