Приложение N 2. Анкета участника конкурсного отбора на присуждение именных стипендий за особые достижения в социально значимой и общественной деятельности

Приложение N 2
к положению по проведению отбора кандидатов
на присуждение именных стипендий
Губернатора Калининградской области
за особые достижения в социально значимой
и общественной деятельности

Анкета
участника конкурсного отбора на присуждение именных стипендий за особые достижения в социально значимой и общественной деятельности

1.	Ф.И.О. участника
2.	Место учебы (с указанием класса/факультета, курса)
3.	Мобильный телефон
4.	E-mail
5.	Ссылка на страничку в социальной сети Интернет вконтакте: https://vk.com/ (при наличии)
6.	Общественное объединение, должность участника
7.	Основные достижения участника в социально значимой и общественной деятельности за период предыдущего и текущего календарного года (не более 5-ти)

Настоящим выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) Агентству по делам молодежи Калининградской области (г. Калининград, Советский пр-т, 13) (далее - оператор) для оформления заявки участника и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурсного отбора на присуждение стипендий Губернатора Калининградской области в социально значимой и общественной деятельности, а также последующих мероприятий, сопряженных с данным конкурсом путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.

Дата заполнения ___________________

Подпись участника _________________