Приложение N 1. Заявление для участия в конкурсном отборе в рамках мероприятия "Поддержка производства и переработки сельскохозяйственной продукции в малых формах хозяйствования" государственной программы Калининградской области "Развитие сельского хозяйства"

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Калининградской области
от 25 апреля 2017 года N 101

Форма

Лист 1

                                 В конкурсную комиссию

                        по проведению конкурса по отбору участников

                      мероприятий в рамках государственной поддержки

                         малых форм хозяйствования государственной

                             программы Калининградской области

                              "Развитие сельского хозяйства"

Заявление

Я, _______________________________________________________________________________________ (индивидуальный предприниматель - глава крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуальный предприниматель - выбрать нужное)

(Фамилия, имя, отчество полностью)

направляю настоящее заявление с пакетом документов для участия в конкурсном отборе в рамках мероприятия "Поддержка производства и переработки сельскохозяйственной продукции в малых формах хозяйствования" государственной программы Калининградской области "Развитие сельского хозяйства"

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Данные индивидуального предпринимателя - главы крестьянского (фермерского) хозяйства и индивидуального предпринимателя (далее - хозяйство)

1.1.	Дата и место рождения
1.2.	ОГРНИП
1.4.	Дата регистрации хозяйства
1.5.	ИНН
1.6.	Основной код по ОКВЭД с расшифровкой			.						.

2. Данные паспорта гражданина Российской Федерации

2.1.	Серия										2.2.		Номер
2.3.	Кем выдан
2.4.	Дата выдачи				.					.				2.5.	Код подразделения							-

3. Адрес регистрации по месту жительства

3.1.	Индекс							3.2.	Район
3.3.	Город							3.4.	Населенный пункт
3.5.	Улица							3.6.	Номер дома				3.7	Квартира

4. Адрес ведения хозяйственной деятельности

4.1.	Индекс							4.2.	Район
4.3.	Город							4.4.	Населенный пункт
4.5.	Улица							4.6.	Номер дома				4.7.	Квартира

	Заявитель
	личная подпись заявителя

Лист 2

5.	Количество членов К(Ф)Х, главой которого я являюсь
	Фамилия, имя, отчество
	Фамилия, имя, отчество

6.	Хозяйство, главой которого я являюсь, являлось получателем средств государственной поддержки (да /нет)
	Указать вид и размер поддержки, статьи финансируемых затрат

7.

У меня имеется задолженность по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджетные системы Российской Федерации (да /нет)

8.

У меня имеется просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, представленных ранее, а также иная просроченная задолженность перед областным бюджетом на момент подачи данной заявки (да /нет)

9.

На момент подачи заявки в моей собственности и в собственности членов хозяйства находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью

га

10.

На момент подачи заявки в аренде у меня и членов хозяйства находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью

га

11.

Основное направление деятельности в соответствии с бизнес-планом

12.

Итоговая стоимость приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с планом расходов)

руб.

13.

На момент подачи заявки на моем расчетном счете/счетах находятся денежные средства в сумме

руб.

14.

Запрашиваемая сумма гранта в форме субсидии на создание и развитие хозяйства по производству и переработке сельскохозяйственной продукции

руб.

15.

Контактный телефон

16.

Адрес электронной почты

Подтверждаю, что в настоящем заявлении и прилагаемых документах, мной представлены достоверные сведения. Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению гранта в форме субсидии на создание и развитие хозяйства по производству и переработке сельскохозяйственной продукции.

Заявитель

(число)

(месяц)

(год)

личная подпись заявителя