Приложение N 1. Заявление о сообщении сведений о кооперативе

Приложение N 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Калининградской области
от 25 апреля 2017 года N 103

Форма

Лист 1

                                    В конкурсную комиссию

                         по проведению конкурса по отбору участников

                             мероприятий в рамках государственной

                             поддержки малых  форм хозяйствования

                         государственной программы Калининградской

                           области "Развитие сельского хозяйства"

Заявление

Сельскохозяйственный потребительский (перерабатывающий, сбытовой) кооператив, потребительское общество (далее - кооператив)

(полное наименование в соответствии с Уставом)

в лице (далее - заявитель)

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании

(устава, протокола, доверенности и др.)

Сообщаю следующие сведения о кооперативе:

1. Данные о кооперативе

1.1.	Краткое название
1.2.	ОГРН
1.4.	Дата регистрации кооператива
1.5.	ИНН
1.6.	Основной код по ОКВЭД с расшифровкой			.						.

2. Адрес регистрации кооператива

3.1.	Индекс							3.2.	Район
3.3.	Город							3.4.	Населенный пункт
3.5.	Улица							3.6.	Номер дома				3.7	Квартира

3. Адрес фактического местонахождения кооператива (основных производственных фондов)

4.1.	Индекс							4.2.	Район
4.3.	Город							4.4.	Населенный пункт
4.5.	Улица							4.6.	Номер дома				4.7.	Квартира

5.

У кооператива имеется просроченная задолженность по налогам, сборам, пеням, штрафам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (да / нет)

6.	Кооператив повторно участвует в реализации мероприятий по поддержке сельскохозяйственных потребительских кооперативов для развития материально-технической базы (да / нет)
	с момента полного освоения ранее предоставленной субсидии прошло не менее года (да / нет)

7.	Кооператив ранее являлся получателем иных средств государственной поддержки (да / нет)
	средства государственной поддержки были направлены на финансирование одних и тех же затрат (да / нет)

                                        Заявитель __________________

                                                   (личная подпись)

Лист 2

8.

Кооператив не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденные Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50% (ДА / НЕТ)

9.

Количество членов кооператива на момент подачи заявки Ф.И.О. члена кооператива / наименование организации-члена кооператива Ф.И.О. члена кооператива / наименование организации-члена кооператива и т.д.

10.

На момент подачи заявки в собственности кооператива находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью

га

11.

На момент подачи заявки в аренде у кооператива находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью

га

12.

У кооператива имеется задолженность по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (да / нет)

13.

У кооператива имеется задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы субсидий, представленных ранее, а также иная просроченная задолженность перед областным бюджетом на первое число месяца, предшествующему месяцу подачи заявки (да / нет)

14.

Основное направление деятельности в соответствии с бизнес-планом

15.

Итоговая стоимость приобретаемого имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с планом расходов)

руб.

16.

На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах кооператива находятся денежные средства в сумме

руб.

17.

Запрашиваемая сумма гранта в форме субсидии на развитие материально-технической базы кооператива

руб.

18.

Контактный телефон заявителя

19.

Адрес электронной почты кооператива

Подтверждаю, что в настоящем заявлении и прилагаемых документах, мной представлены достоверные сведения. Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов в форме субсидий сельскохозяйственным потребительским кооперативам для развития материально-технической базы.

Заявитель

(число)

(месяц)

(год)

личная подпись заявителя

М.П.